日付

頸椎部のチェック

症状

合計

初
診
日

1 　 頭が痛い、頭が重い。
2 　 頚が痛い、頚が張る。
3 　 肩が凝る、肩が張る。
4 　 風邪をひきやすい。
5 　 メマイ、又はふらつきがある。
6 　 ふりむいた時や歩いている時、何となく不安定。
7 　 吐気がある。
12　静かにしていても心臓がドキドキする。動悸がする。
13　目が見えにくい、何となく像がぼやける。
14　目が疲れやすい、または痛い。。
15　まぶしい、又は目を開けていられない。
19　胃腸の調子が悪い。腹部膨満感がある。
20　座っていても、立っていてもだるい、横になりたい。
21　疲れやすい、何となくだるい、全身倦怠感。
22　何もしたくない、たいそう、億劫、意欲がない。
24　気分が落ち込む。気が滅入りそうだ。
25　集中力が低下して、１つのことに集中できない。
27　イライラして焦燥感がある。
28　根気がなく、仕事や勉強を続けられない。
29　頭がのぼせる。手足が冷たい。しびれる。

20

入
院
日

2 　 頚が痛い、頚が張る。
3 　 肩が凝る、肩が張る。
4 　 風邪をひきやすい。
6 　 ふりむいた時や歩いている時、何となく不安定。
20　座っていても、立っていてもだるい、横になりたい。
21　疲れやすい、何となくだるい、全身倦怠感。
28　根気がなく、仕事や勉強を続けられない。

6
日
後

1 　 頭が痛い、頭が重い。
2 　 頚が痛い、頚が張る。
3 　 肩が凝る、肩が張る。
4 　 風邪をひきやすい。
5 　 メマイ、又はふらつきがある。
6 　 ふりむいた時や歩いている時、何となく不安定。
7 　 吐気がある。
20　座っていても、立っていてもだるい、横になりたい。
21　疲れやすい、何となくだるい、全身倦怠感。
22　何もしたくない、たいそう、億劫、意欲がない。

10

13
日
後

1 　 頭が痛い、頭が重い。
2 　 頚が痛い、頚が張る。
3 　 肩が凝る、肩が張る。
5 　 メマイ、又はふらつきがある。
6 　 ふりむいた時や歩いている時、何となく不安定。
20　座っていても、立っていてもだるい、横になりたい。
21　疲れやすい、何となくだるい、全身倦怠感。
29　頭がのぼせる。手足が冷たい。しびれる。

8

20
日
後

1 　 頭が痛い、頭が重い。
2 　 頚が痛い、頚が張る。
3 　 肩が凝る、肩が張る。
5 　 メマイ、又はふらつきがある。
6 　 ふりむいた時や歩いている時、何となく不安定。
10　暖かいところに長時間おれない。
20　座っていても、立っていてもだるい、横になりたい。
21　疲れやすい、何となくだるい、全身倦怠感。
22　何もしたくない、たいそう、億劫、意欲がない。

9

27
日
後

1 　 頭が痛い、頭が重い。
2 　 頚が痛い、頚が張る。
3 　 肩が凝る、肩が張る。
4 　 風邪をひきやすい。
5 　 メマイ、又はふらつきがある。
6 　 ふりむいた時や歩いている時、何となく不安定。
20　座っていても、立っていてもだるい、横になりたい。
21　疲れやすい、何となくだるい、全身倦怠感。
22　何もしたくない、たいそう、億劫、意欲がない。

9

33
日
後

1 　 頭が痛い、頭が重い。
2 　 頚が痛い、頚が張る。
3 　 肩が凝る、肩が張る。
5 　 メマイ、又はふらつきがある。
6 　 ふりむいた時や歩いている時、何となく不安定。
20　座っていても、立っていてもだるい、横になりたい。
21　疲れやすい、何となくだるい、全身倦怠感。
25　集中力が低下して、１つのことに集中できない。
28　根気がなく、仕事や勉強を続けられない。

9

39
日
後

1 　 頭が痛い、頭が重い。
2 　 頚が痛い、頚が張る。
3 　 肩が凝る、肩が張る。
5 　 メマイ、又はふらつきがある。
6 　 ふりむいた時や歩いている時、何となく不安定。
20　座っていても、立っていてもだるい、横になりたい。
21　疲れやすい、何となくだるい、全身倦怠感。

7

48
日
後

1 　 頭が痛い、頭が重い。
2 　 頚が痛い、頚が張る。
3 　 肩が凝る、肩が張る。
20　座っていても、立っていてもだるい、横になりたい。
21　疲れやすい、何となくだるい、全身倦怠感。

5

55
日
後

1 　 頭が痛い、頭が重い。
2 　 頚が痛い、頚が張る。
3 　 肩が凝る、肩が張る。
6 　 ふりむいた時や歩いている時、何となく不安定。
20　座っていても、立っていてもだるい、横になりたい。

5

69
日
後

1 　 頭が痛い、頭が重い。
2 　 頚が痛い、頚が張る。
3 　 肩が凝る、肩が張る。
20　座っていても、立っていてもだるい、横になりたい。
22　何もしたくない、たいそう、億劫、意欲がない。

5

76
日
後

1 　 頭が痛い、頭が重い。
2 　 頚が痛い、頚が張る。
3 　 肩が凝る、肩が張る。
20　座っていても、立っていてもだるい、横になりたい。
21　疲れやすい、何となくだるい、全身倦怠感。

5

84
日
後

1 　 頭が痛い、頭が重い。
2 　 頚が痛い、頚が張る。
3 　 肩が凝る、肩が張る。
6 　 ふりむいた時や歩いている時、何となく不安定。

4